■ [별지 제1 서식]
소방안전관리자, 소방시설 자체점검 유예신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간 3일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
신청내용	유예대상	건물명(업체명)	용도구분	등급 [ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]공공기관
주소 (전화번호 )
유예기간
유예내용 및 사유 [ ] 소방안전관리자, [ ] 소방시설 자체점검
그 밖에 필요한 사항
「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조 및 제25조 따른 소방안전관리자 선임, 자체점검 실시가 곤란하여, 소방안전관리자, 소방시설 자체점검 유예를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
동해소방서장 귀하
신청인 제출서류	소방안전관리자, 소방시설 자체점검 관련 업무지침 중 어느 하나에 해당하는 사유로 유예대상에 해당함을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토 (필요시 현장방문)	□	결재	□	결과 통지
신청인	처리기관: 시ㆍ도 (소방업무담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]