서식 2		기초조사서(강원도소방학교 집합교육대상자용)	교번 : (입교등록시)

코로나19 (COVID-19) 기초조사서

★ 본 조사서에 코로나19와 관련하여 거짓으로 답을 한 경우 향후 불이익이 발생할 수 있음.

1. 조사대상자 인적사항
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-		1.3 관서명
1.4 성별	□ 남 □ 여	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	- -	1.7 입교시 동행여부		□ 해당없음 □ 동행인원(인원: 명)

2. 국외 발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 해외방문 여부	□ 방문함 □ 방문하지 않음(3번 문항으로 이동)
2.2 출국 일시	2020 년 월 일 시 / 동행인원 : 명(관계 : )
2.2 입국 일시	2020 년 월 일 시 / 동행인원 : 명(관계 : )
2.3 방문기간·지역	2020 년 월 일 시 / 방문지역 :
2.4 해외방문 주요내용	(작성방법 : 6하 원칙에 따라 서술형으로 작성)

3. 최근 2주간 국내 발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
3.1 국내여행 여부	□ 방문함 □ 방문하지 않음(4번 문항으로 이동) (예시 : 서울, 부천, 인천 등 최근 급격히 확진자가 나오는 도시 또는 소규모 집단감염 관련지역 등)
3.2 최근 14일간 방문 지역 및 기간	도시명: (예시:서울 OO구 OO동) 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	□ 주요방문지점 : (예시 : 음식점, 시설물 등)
	도시명: (예시:서울 OO구 OO동) 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	□ 주요방문지점 : (예시 : 음식점, 시설물 등)
	도시명: (예시:서울 OO구 OO동) 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	□ 주요방문지점 : (예시 : 음식점, 시설물 등)
3.2 이동방법	□ 자차이용(동행여부 : 인원 명) □ 대중교통 □ 기타 ( )
3.2.1 휴게소 방문여부	□ 예 □ 아니오 / 휴게소명: / 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
3.2.2 마스크 착용여부	□ 예 [□ KF94 □ KF80 □ 덴탈마스크 □기타( )] □ 아니오
3.3 동반자 여부	□ 단독(1인) □ 2인 이상(가족여행, 업무, 교육 등) (동행자 : 명)

4. 시설물 방문여부 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
4.1 방문여부	□ 방문함 □ 방문하지 않음(5번 문항으로 이동)
4.2 감염위험요인 (작성일로부터 14일 이내)	□ 종교시설, 실내체육시설, 클럽 등 (출입날짜 및 장소: , ) □ 해당 없음
	□ 국내·외 확진환자 또는 자가격리자 접촉(접촉날짜 및 장소: , ) □ 해당 없음
	□ 기타 확진자 또는 자가격리자 접촉 의심 (접촉날짜 및 장소: ) □ 해당 없음

5. 입교 시 몸상태 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
5.1 현재상태	□ 이상있음 □ 이상없음(6번 문항으로 이동)
5.2 최초증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
5.2.1 발현 일시	년 월 일 시
5.2.2 발현 장소	□ 입국 전(장소 : ) □ 비행기 내 □ 입국 후 (장소: ) □ 기타 ( )
5.2.3 확 인 자	□ 본인 □ 의료인 □ 보건소 담당자 □ 검역소 담당자 □ 기타 ( ) 기관명( ) 확인일시 ( )
5.3 해열제 복용여부	□ 예 (복용시간: 월 일 시간 , 복용횟수 ) □ 아니오
5.4 기저 질환	□ 예 (기저질환: ) □ 아니오	3.5 흡연여부	□ 예 □ 아니오
5.5 의료기관 진단	□ 폐렴 □ 급성호흡곤란증후군 □ 기타 ( ) □ 흉부방사선촬영 : ○ 예 (소견 : ) ○ 아니오

6. 입교 시 확인란 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)_입교시 작성
상태	□ 체온( °C ) □ 기침유무
기타	본 조사서식에 거짓이 없이 작성함 ( □ 예 □ 아니오)	작성자 : (서명)