■ 강원도 소방시설 등에 대한 불법행위 신고포상제 운영에 관한 조례 [별지 제1호서식]

소방시설 등에 대한 불법행위 신고포상금 신청서(제3조제3항 관련)

(앞 쪽)

접수번호					접수일
신청인	성 명						생년월일
	주 소			(전화번호)
	거래은행						계좌번호
신고사항	신 고 일			년 월 일 시 분 초
	신고기관
	대상건물			업 소 명
				주소 또는 위치
	신고내용					선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	○ 조례 제2조의2 제1항제1호 (다중이용업소 주출입구 및 비상구 폐쇄・훼손, 장애물을 설치한 행위)
	○ 조례 제2조의2 제1항제2호 (소방시설 차단 및 고장방치행위)
	○ 조례 제2조의2 제1항제3호 (피난시설・방화구획 폐쇄・훼손하거나 용도에 장애를 주는 행위)
위와 같이「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」 제47조의3 또는 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조에 규정된 위반사항을 신고하며, 이에 대한 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인제 소방서장 귀하
첨부서류		사진 및 (동)영상 자료 및 그 밖의 증명자료 등