■ 화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식] (8쪽 중 제1쪽)
[ ] 작동기능점검 [ ] 종합정밀점검				소방시설등 자체점검 실시결과 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.
특정소방 대 상 물	명칭(상호)						대상물 구분(용도)
	소재지
점검기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 총 점검일수 : 일 )
점 검 자	[ ]관계인 (성명: , 전화번호: ) [ ]소방안전관리자 (성명: , 전화번호: ) [ ]소방시설관리업자 (업체명: , 전화번호: )
	전자우편 송달 동의		「행정절차법」 제14조에 따라 정보통신망을 이용한 문서 송달에 동의합니다.
			[ ] 동의함						[ ] 동의하지 않음
			관계인 (서명 또는 인)
			전자우편 주소 @
점검인력	구분		성 명		자격구분			자격번호		점검참여일(기간)
	주인력
	보조인력
	보조인력
	보조인력
	보조인력
	보조인력
「화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 소방시설등 자체점검 실시결과 보고서를 제출합니다. 년 월 일 관계인 : (서명 또는 인) ○○ 소방본부장ㆍ소방서장 귀하
붙임서류		점검인력 배치확인서(소방시설관리업자가 점검한 경우에만 제출합니다) 1부
유의 사항
「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」 제49조제4호, 제53조제2항제10호		1. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등에 대한 자체점검을 하지 아니하거나 관리업자 등으로 하여금 정기적으로 점검하게 하지 아니한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 점검결과를 보고하지 아니하거나 거짓으로 보고한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(8쪽 중 제2쪽)
특정소방대상물 정보 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.
1. 소방안전정보
대 표 자	[ ]소유자, [ ]관리자, [ ]점유자 성명: , 전화번호:
소방안전 관리등급	[ ]특급, [ ]1급, [ ]2급, [ ]3급
소방안전 관 리 자	[ ]소방기술자격, [ ]소방안전관리자수첩, [ ]업무대행감독, [ ]겸직, [ ]기타 성명: , 전화번호: , 최근 교육이수일: 년 월 일
소방계획서	[ ]작성 ([ ]보관 [ ]미보관), [ ]미작성
자체점검 (전년도)	작동기능점검 ([ ]실시 [ ]미실시), 종합정밀점검 ([ ]실시 [ ]미실시)
교육훈련	소방안전교육 ([ ]실시 [ ]미실시), 소방훈련 ([ ]실시 [ ]미실시)
화재보험	[ ]가입, [ ]미가입 보험사: , 가입기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 가입금액: 대인( 천만원) 대물( 천만원)
다중이용 업소현황	[ ]휴게음식점영업( 개소) [ ]단란주점영업( 개소) [ ]비디오물감상실업( 개소) [ ]학원( 개소) [ ]찜질방업( 개소) [ ]복합유통게임제공업( 개소) [ ]산후조리업( 개소) [ ]가상체험 체육시설업( 개소) [ ]화상대화방업( 개소) [ ]해당없음	[ ]제과점영업( 개소) [ ]유흥주점영업( 개소) [ ]비디오물소극장업( 개소) [ ]독서실( 개소) [ ]게임제공업( 개소) [ ]노래연습장업( 개소) [ ]고시원업( 개소) [ ]안마시술소( 개소) [ ]수면방업( 개소)			[ ]일반음식점영업( 개소) [ ]영화상영관( 개소) [ ]복합영상물제공업( 개소) [ ]목욕장업( 개소) [ ]인터넷컴퓨터게임시설 제공업( 개소) [ ]권총사격장( 개소) [ ]전화방업( 개소) [ ]콜라텍업( 개소)
2. 건축물 정보
건축허가일	년 월 일		사용승인일	년 월 일
연 면 적	㎡		건축면적	㎡
층 수	지상 층 / 지하 층		높 이	m
건축물구조	[ ]콘크리트구조, [ ]철골구조, [ ]조적조, [ ]목구조, [ ]기타
지붕구조	[ ]슬라브, [ ]기와, [ ]슬레이트, [ ]기타			경사로		개소
계 단	[ ]직통(또는 피난계단) ( 개소), [ ]특별피난계단 ( 개소)
승 강 기	[ ]승용( 대), [ ]비상용( 대), [ ]피난용( 대)
주 차 장	[ ]옥내([ ]지하 [ ]지상 [ ]필로티 [ ]기계식), [ ]옥상, [ ]옥외

(8쪽 중 제3쪽)
소방시설등의 현황 ※ [ ]에는 해당 시설에 √ 표를 하고, 점검결과란은 양호○. 불량×. 해당없는 항목은 /표시를 합니다. (1면)
1. 소방시설등 점검결과
구분	해 당 설 비	점검결과	구분	해 당 설 비	점검결과
소화 설비	[ ]소화기구 및 자동소화장치 [ ]소화기구(소화기, 자확, 간이) [ ]주거용주방자동소화장치 [ ]상업용주방자동소화장치 [ ]캐비닛형자동소화장치 [ ]가스·분말·고체자동소화장치		피난구조설비	[ ]피난기구 [ ]공기안전매트·피난사다리 (간이)완강기·미끄럼대·구조대 [ ]다수인피난장비 [ ]승강식피난기 하향식피난구용내림식사다리
	[ ]옥내소화전설비			[ ]인명구조기구
				[ ]유도등
	[ ]스프링클러설비
				[ ]유도표지
	[ ]간이스프링클러설비
				[ ]피난유도선
	[ ]화재조기진압용스프링클러설비
				[ ]비상조명등
	[ ]물분무소화설비
				[ ]휴대용비상조명등
	[ ]미분무소화설비
			소화용수설비	[ ]상수도소화용수설비
	[ ]포소화설비
				[ ]소화수조 및 저수조
	[ ]이산화탄소소화설비
			소화활동설비	[ ]거실제연설비
	[ ]할론소화설비
				[ ]부속실 등 제연설비
	[ ]할로겐화합물 및 불활성기체 소화설비
				[ ]연결송수관설비
	[ ]분말소화설비
				[ ]연결살수설비
	[ ]강화액소화설비
				[ ]비상콘센트설비
	[ ]고체에어로졸소화설비
				[ ]무선통신보조설비
	[ ]옥외소화전설비
				[ ]연소방지설비
경보 설비	[ ]단독경보형감지기		기타	[ ]방화문, 방화셔터
	[ ]비상경보설비
				[ ]비상구, 피난통로
	[ ]자동화재탐지설비 및 시각경보기
	[ ]비상방송설비
				[ ]방 염
	[ ]통합감시시설
	[ ]자동화재속보설비		비고
	[ ]누전경보기
	[ ]가스누설경보기
2. 안전시설등 점검결과 (다중이용업소)
구분	해 당 설 비	점검결과	구분	해 당 설 비	점검결과
소화설비	[ ]소화기 또는 자동확산소화기		비상구	[ ]방화문
	[ ]간이스프링클러설비			[ ]비상구(비상탈출구)
경보설비	[ ]비상경보설비 또는 자동화재탐지설비		기타	[ ]영업장 내부 피난통로
				[ ]영상음향차단장치
	[ ]가스누설경보기			[ ]누전차단기
피난구조설비	[ ]피난기구			[ ]창 문
				[ ]피난안내도, 피난안내영상물
	[ ]피난유도선
				[ ]방염물품
	[ ]유도등, 유도표지 또는 비상조명등
			비고
	[ ]휴대용비상조명등

(8쪽 중 제4쪽)
3. 소방시설등의 세부현황 3-1. 소화기구, 자동소화장치
구분	[ ] 소화기		[ ] 간이소화용구		[ ] 자동 확산소화기	[ ] 자동 소화장치	비 고
	[ ] 분말	[ ] 기타	[ ] 투척용	[ ] 기타
합계 층
층
층
층
층
층
층
층
층
비 고	※ [ ]에는 해당 시설에 √ 표를 하고, 수량을 기입하며, 설비현황에 대하여 기입란이 부족한 경우 서식을 추가하여 작성할 수 있습니다.
3-2. 수계소화설비(공통사항)
수원	주된수원	◦ 종류: [ ]일반수조 [ ]고가수조 [ ]압력수조 [ ]가압수조 ◦ 흡입방식: [ ]정압 [ ]부압, ◦ 유효수량: ( )㎥ ◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( )
	보조수원	◦ 유효수량: ( )㎥ ◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( )
가압 송수 장치	[ ]고가수조	◦ 유효낙차: ( )m ◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( )
	[ ]압력수조	◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( ) ◦ 수조용량: ( )ℓ, 수조가압압력:( )MPa ◦ 자동식공기압축기 용량:( )㎥/min, 동 력:( )Kw
	[ ]가압수조	◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( ) ◦ 수조용량: ( )ℓ, 수조가압압력:( )MPa ◦ 가압가스의 종류: [ ]공기 [ ]불연성가스( )
	[ ]펌프방식	◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( ) ◦ 주펌프1 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ ◦ 주펌프2 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ ◦ 예비펌프1 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ ◦ 예비펌프2 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ ◦ 충압펌프 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min ◦ [ ]물올림장치(유효수량: ( )ℓ, 급수배관: ( )㎜ ◦ 기동장치: [ ]기동용수압개폐장치, [ ]ON/OFF 방식 [ ]압력챔버(용량:( )ℓ, 사용압력:( )MPa [ ]기동용압력스위치([ ]부르동관식 [ ]전자식 [ ]그 밖의 것) ◦ [ ]감압장치 [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 설치장소:( )

(8쪽 중 제5쪽)
송수구	◦ 설치장소:( ), [ ]쌍구형 ( )개/[ ]단구형 ( )개 [ ]옥내소화전설비 [ ]옥외소화전설비 [ ]스프링클러설비 [ ]간이스프링클러설비 [ ]화재조기진압용스프링클러설비 [ ]물분무소화설비 [ ]미분무소화설비 [ ]포소화설비
비상전원	◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기계실 [ ]기타( ) [ ]자가발전설비([ ]소방전용 [ ]소방부하겸용 [ ]소방전원보존형 [ ]기타( )) [ ]비상전원수전설비 [ ]축전지설비 [ ]전기저장장치
3-3. 수계소화설비(개별사항)
구분	[ ] 옥내 소화전		[ ] 옥외 소화전		스프링클러설비
					[ ] 습식		[ ] 부압식		[ ] 준비작동식		[ ] 건식		[ ] 일제살수식
합계 층
층
층
층
층
층
층
층
층
구분	간이스프링클러설비							[ ] 화재 조기진압용		[ ] 물분무		[ ] 미분무		비고
	[ ] 펌프			[ ] 캐비닛		[ ] 상수도
합계 층
층
층
층
층
층
층
층
층
[ ] 포 소화설비	[ ]포워터스프링클러설비 [ ]포헤드설비 [ ]고정포방출설비 [ ]기타( ) ◦ 방수구역: ( )개, 설치층(장소): [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) ◦ 소화약제 [ ]단백포 [ ]합성계면활성제포 [ ]수성막포 [ ]내알코올포
3-4. 가스계소화설비(개별사항)
[ ]이산화탄소 [ ]할론 [ ]할로겐화합물 및 불활성기체 [ ]분말 [ ]강화액 [ ]고체에어로졸		[ ]전역방출 [ ]국소방출 [ ]호스릴 / [ ]고압식 [ ]저압식 / [ ]축압식 [ ]가압식 ◦ 방호구역: ( )개, 설치층(장소): [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) ◦ 저장용기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기타( ) 수량: ( )[ ]㎏,[ ]㎥ ( )ℓ ( )개 ◦ 소화약제 [ ]이산화탄소 [ ]할론1301 [ ]할론2402 [ ]할론1211 [ ] 할론104 [ ]FC-3-1-10 [ ]HCFC BLEND A [ ]HCFC-124 [ ]HFC-125 [ ]HFC-227ea [ ]HFC-23 [ ]IG-541 [ ]IG-100 [ ] 기타( ) [ ]제1종분말 [ ]제2종분말 [ ]제3종분말 [ ]제4종분말
비고

(8쪽 중 제6쪽)
3-5. 경보설비
[ ] 단독 경보형감지기	주전원 [ ]상용전원 [ ]건전지
[ ] 비상 경보설비	[ ]비상벨설비 [ ]자동식사이렌설비, 회선 수: ( )회선 ◦ 조작장치 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기타( )
[ ] 자동화재 탐지설비	◦ 주수신기 ( )형 ( )급 ( )회로, 경계구역 수: ( )개 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 부수신기 ( )형 ( )급 ( )회로, 경계구역 수: ( )개 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]관리실 [ ]기타( ) ◦ 감지기종류 [ ]열 [ ]연기 [ ]그 밖의 것([ ]불꽃 [ ]아날로그식 [ ]복합형) ◦ 경보방식 [ ]전층경보 [ ]우선경보, 시각경보기 [ ]유 [ ]무
[ ] 비상 방송설비	[ ]전용 [ ]겸용 / [ ]전층경보 [ ]우선경보 ◦ 증폭기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( )
[ ] 자동화재 속보설비	◦ 속보기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( )
[ ] 통합 감시시설	◦ 주수신기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( ) 경계구역 수: ( )개 ◦ 부수신기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 정보통신망 [ ]광케이블 [ ]기타( ) / 예비선로 [ ]유 [ ]무
[ ] 누전 경보기	◦ 정격전류: ( )A, 계약전류: ( )A, 정격전압: ( )V ◦ 수신기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 수신기 형식 [ ]1급 [ ]2급, 차단기구 [ ]무 [ ]유(설치장소: )
[ ] 가스누설 경보기	◦ [ ]단독형 [ ]분리형, 사용가스종류 [ ]LNG [ ]LPG, 경계구역 수: ( )개 ◦ 수신기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 차단기구 [ ]무 [ ]유(설치장소: )
3-6. 피난구조설비(피난기구)
설치 층 종류		층	층	층	층	층	층	층	층
[ ]피난사다리
[ ]완강기
[ ]다수인피난장비
[ ]승강식피난기
[ ]미끄럼대
[ ]피난교
[ ]피난용트랩
[ ]구조대
[ ]간이완강기
[ ]공기안전매트
3-7. 피난구조설비(인명구조기구)
설치 층 종류		층	층	층	층	층	층	층	층
[ ]방열복/ 방화복
[ ]공기호흡기
[ ]인공소생기
대상물의 용도		[ ] 5층이상 병원 [ ] 7층이상 관광호텔 [ ] 이산화탄소소화설비 설치 [ ] 지하역사․백화점․대형점포․쇼핑센타․지하상가․영화상영관

(8쪽 중 제7쪽)
3-8. 피난구조설비(유도등, 비상조명등)
[ ]유도등		[ ]피난구 [ ]통로([ ]거실 [ ]복도 [ ]계단) / [ ]상시점등 [ ]화재 시 점등 [ ]객석유도등, 설치층(장소): [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) [ ]유도표지([ ]피난구 [ ]통로), 설치층(장소): [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) [ ]피난유도선([ ]축광 [ ]광원점등), 설치층(장소): [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( )
[ ]비상조명등			◦ 비상전원 [ ]자가발전설비 [ ]축전지설비 [ ]내장형 ◦ 설치장소 [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( )
[ ]휴대용 비상조명등			◦ 전원 [ ]건전지식 [ ]충전식 배터리식 ◦ 설치장소 [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( )
3-9. 소화용수설비
[ ]상수도 소화용수		◦ 설치장소:( ), 소화전 호칭지름: ( )㎜
[ ]소화수조		[ ]전용 [ ]겸용 / [ ]흡수식 [ ]가압식 / [ ]일반수조 [ ]그 밖의 것 / 유효수량:( )㎥ ◦ 가압송수장치 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ) ◦ [ ]물올림장치(유효수량: ( )ℓ, 급수배관: ( )㎜) ◦ 기동스위치 설치장소: [ ]채수구 부근 [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 채수구 구경: ( )㎜, 흡수관 투입구: 가로 ( )㎝ 세로 ( )㎝ / 직경 ( )㎝
3-10. 소화활동설비
[ ] 제연 설비	[ ] 거실	◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 (또는 지상 지하 ( )층 ~ 지상 지하 ( )층) ◦ 방식 [ ]단독 [ ]공동 [ ]상호 [ ]기타( ) ◦ 기동장치 [ ]자동(감지기 연동) [ ]수동 [ ]원격 ◦ 제연구획면적 최대: ( )㎡ / 구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것:( ) ◦ 제연구역 출입문 [ ]상시폐쇄(자동폐쇄장치) [ ]상시개방(감지기에 의한 닫힘) ◦ 급기용송풍기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출용송풍기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출구 [ ]천장면 [ ]천장직하 [ ]기타( ) / 옥외배출구 [ ]옥상 [ ]기타( ) 풍도구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것( ) / 구획댐퍼 [ ]유 [ ]무 ◦ 유입공기배출 [ ]자연배출 [ ]기계배출 [ ]배출구 [ ]제연설비 ◦ 급기구 [ ]강제유입 [ ]자연유입 [ ]인접구역유입 풍도구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것( ) / 구획댐퍼 [ ]유 [ ]무
	[ ] 전실	◦ 설치대상: 특별피난계단 ( )개소, 비상용승강기 ( )대 ◦ 방식 [ ]부속실 [ ]계단실 및 부속실 [ ] 계단실 [ ] 비상용승강기승강장 ◦ 기동방식 [ ]전층 [ ]부분층( 개층) / 댐퍼개방감지기 [ ]전용 [ ]겸용 ◦ 급기용송풍기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출용송풍기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 제연구역 출입문 [ ]상시폐쇄(자동폐쇄장치) [ ]상시개방(연기감지기에 의한 닫힘) ◦ 유입공기배출 [ ]자연배출 [ ]기계배출 [ ]배출구 [ ]제연설비 ◦ 과압방지장치 [ ]플랩댐퍼 [ ]자동차압(과압조절형)댐퍼 [ ]그 밖의 것 [ ]해당없음
비고		※ 제연설비 설비개요 작성 시 최대 구역 1개소에 대하여 기입합니다.

(8쪽 중 제8쪽)
[ ]연결 송수관	[ ]전용 [ ]겸용([ ]옥내소화전설비 [ ]스프링클러설비 [ ]기타: ) ◦ 송수구 설치장소:( ), , 중간수조용량: ( )㎥ ◦ 방수구 위치 [ ]복도․통로 [ ]계단실 [ ] 계단등의 부근 ◦ 가압송수장치 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타, 탱크용량:( )ℓ) ◦ 기동스위치 설치장소 [ ]송수구 [ ]방재실 [ ]기타( )
[ ]연결 살수	[ ]습식 [ ]건식 / [ ]지하층 [ ]판매시설 [ ]가스시설 [ ]부속된 연결통로 ◦ 송수구 설치장소:( ), 송수구역수: ( )구역
[ ]비상 콘센트	[ ]3상 380V [ ]단상 220V / [ ]접지형 2극 플러그접속기 [ ]접지형 3극 플러그접속기 ◦ 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층 (또는 지상 지하 ( )층 ~ 지상 지하 ( )층)
[ ]무선 통신보조	[ ]전용 [ ]공용 / 방식: [ ]누설동축케이블 [ ]누설동축케이블과 안테나 [ ]안테나 ◦ 접속단자 설치 층(장소)(소방용 : 지상 ,지하 , 기타 : 지상 ,지하 )
[ ]연소 방지	◦ 방호대상물 [ ]전력사업용 [ ]통신사업용 [ ]그 밖의 것( ) ◦ 송수구역수: ( )구역 / 구역간의 구획 [ ]있다 [ ]일부 있다 [ ]없다
4. 소방시설등 불량세부사항
설비명		점검번호	불량내용
소화설비
경보설비
피난구조설비
소화용수설비
소화활동설비
기타
안전시설등
비고		※ 점검번호는 소방시설등 자체점검표의 점검항목별 번호를 기입합니다.