소방시설등			[ ] 작동기능 [ ] 종합정밀	점검결과 보고서 제출용 위임장
특정소방대상물 관계인(본인)					소방시설관리업체(대리인)
성 명					성 명
직 위					직 위
연락처					연락처
생년월일		-			생년월일	-
점검일자		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
위임내용
상기 본인은 화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 제25조 제1항 따라 실시한 소방시설등의 자체점검과 관련하여 대리인이 실시한 자체점검 내용 일체를 확인하였으며, 같은 법 시행규칙 제19조에 따른 점검결과보고서의 제출을 대리인에게 위임합니다.
년 월 일 관계인 (서명 또 인) 동해소방서귀하
붙임서류	소방시설등 점검결과 보고서 제출을 위임한 관계인 신분증명서 사본 1부
유의사항
1. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 2. 자체점검 결과보고서를 보고기한 내에 제출하지 않으면, 이를 대리인에게 위임한 경우라도「질서위반행위규제법」제11조 제1항에 따라 제출의무가 있는 관계인이 100만원 이하의 과태료를 부과받게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]