■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2021. 7. 13.>
특정ㆍ준특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기 연장신청서 (탱크의 부식방지 등의 상황)
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	검사기간 +15일
설치자	성명
	주소						전화번호
설치장소							탱크번호
완공연월일	년 월 일
설치허가 연월일 및 가번호	년 월 일 / 제 호
저장최대수량	ℓ
*코 팅	종류
	시공의 구분 신규[ ] 중도[ ] 재도장[ ]						코팅시공연월일
	고팅관리기술자성명
*팅크저부외면 부식방지조치	외면방식조치 아스팔트샌드[ ] 전기방식[ ] 기타[ ]						빗물침투방지조치 적합[ ] 부적합[ ]
*판두께	애뉼러 판두께	설계판두께 mm			밑 판 두 께		설계판두께 mm
		최소측정판두께의 평균치 mm					최소측정판두께의 평균치 mm
		측정판두께 최소치 mm					측정판두께 최소치 mm
*보수ㆍ변형	보수의 적정성여부 적합[ ] 부적합[ ]						유해한 변형의 유무 유[ ] 무[ ]
*부등침하	최대치의 탱크지름에 대한 비율
*지지력ㆍ침하	평균침하량 ㎜/년
유지관리체제	과거 3년간의 특정ㆍ준특정옥외탱크의 유지관리에 기인한 사고발생								유[ ] 무[ ]
	과거 3년간의 위험물안전관리법 제14조제2항의 규정에 의한 조치 명령								유[ ] 무[ ]
	위험물안전관리법 제17조 또는 제18조의 규정에 관한 위반								유[ ] 무[ ]
	*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성								유[ ] 무[ ]
	*안전관리를 위한 순찰ㆍ점검								유[ ] 무[ ]
「위험물안전관리법 시행규칙」제65조제3항에 따라 특정ㆍ준특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국소방산업기술원장 귀하
작성방법
1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. "*"표시란의 경우에는 해당내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						한국소방산업기술원(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				연장여부 결정