분 실 사 유 서

대 상 명 :

설 치 자 :

주    소 :

허가시설 :

허가일/허가번호 :

완공일/완공번호 :

상기 본인은 귀 서에서 발급하여 준 위험물제조소등 완공검사합격확인증을 본인의 관리소홀로 분실하였기에 본 분실사유서를 제출하오며, 차후라도 분실된 완공검사합격확인증을 발견시에는 즉시 반납토록 하겠습니다.

년    월    일

(서명 또는 인)