■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
소방시설등의 자체점검 결과 이행완료 보고서
특정소방 대상물	대상물 명칭(상호)			대상물 구분(용도)
	관계인 (성명: 전화번호: )			소방안전관리자 성명: 전화번호:
	소재지
소방공사 업체	업체명(상호)			사업자번호
	대표이사 (성명: 전화번호: )
	소재지
이행완료 사항	이행조치 내용			이행조치 일자
	예) 소화펌프(가압송수장치를 포함한다. 이하 같다), 동력ㆍ감시 제어반 또는 소방시설용 전원(비상전원을 포함한다)의 고장사항 수리			. . . ∼ . . .
	예) 화재 수신기의 고장으로 화재경보음이 자동으로 울리지 않거나 화재 수신기와 연동된 소방시설의 작동 불량사항 수리			. . . ~ . . .
	예) 소화배관 등이 폐쇄ㆍ차단되어 소화수(消火水) 또는 소화약제가 자동 방출 불량사항 수리			. . . ~ . . .
	예) 기타 사항 수리			. . . ~ . . .
「소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률」 제23조제4항 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 위와 같이 소방시설등의 수리ㆍ교체ㆍ정비에 대한 이행완료 보고서를 제출합니다. 년 월 일 관계인: (서명 또는 인) ○○ 소방본부장ㆍ소방서장 귀하
첨부서류		1. 이행계획 건별 이행 전ㆍ후 사진 증명자료 1부 2. 소방시설공사 계약서(이행조치 내용과 관련됩니다) 1부
유의 사항
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제61조제1항 제8호 및 제9호		1. 특정소방대상물의 관계인이 법 제22조에 따른 소방시설등의 자체점검 결과에 따른 수리ㆍ조치ㆍ정비사항 발생 시 이행계획서를 첨부하지 않거나 거짓으로 제출한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 수리ㆍ조치ㆍ정비 이행계획을 별도의 연기신청 없이 기간 내에 완료하지 않은 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]