■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
소방시설등의 자체점검 결과 이행계획 완료 연기신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명	연락처
대상물 명칭	대상물 주소
신청내용	연기기간 년 월 일 ~ 년 월 일(총 일)
연기신청사유 [ ] 1. 「재난 및 안전관리 기본법」 제3조제1호에 해당하는 재난이 발생한 경우 [ ] 2. 경매 등의 사유로 소유권이 변동 중이거나 변동된 경우 [ ] 3. 관계인의 질병, 사고, 장기출장 등의 경우 [ ] 4. 그 밖에 관계인이 운영하는 사업에 부도 또는 도산 등 중대한 위기가 발생하여 이행계획을 완료하기 곤란한 경우
연기사유 상세
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제23조제5항 전단, 같은 법 시행령 제35조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 위와 같이 소방시설등의 자체점검 결과 이행계획 완료의 연기를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○ 소방본부장ㆍ소방서장 귀하
첨부서류	「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 제35조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 이행계획의 완료가 곤란함을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	결과 통지
신청인		처리기관: 시ㆍ도(소방업무담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]