■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]
건설현장 소방안전관리자 선임신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 즉시
건설 공사 현황	상호		용도
소재지
공사기간	소방시설공사 착공신고일
건축물 사용승일 예정일
공사구분	[ ] 신축	[ ] 증축	[ ] 개축	[ ] 재축
[ ] 이전	[ ] 용도변경	[ ] 대수선	[ ] 기타
공사규모	[ ] 연면적 15,000㎡ 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 지하 2개층 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 지상 11층 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 냉동창고, 냉장창고 또는 냉동ㆍ냉장창고
공사 시공자 (신고인)	회사명		시공분야
주소
대표자	생년월일(법인등록번호)	전화번호
건설현장 소방안전관리자 (선임자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)	전화번호, 이메일
선임일자	자격등급 및 자격번호	강습교육 수료일
. . .
주소
선임증 발급	[ ]발급	[ ]미발급
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 건설현장 소방안전관리자를 선임했기에 이를 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
강릉소방서장 귀하
제출서류	1. 소방안전관리자 자격증 2. 건설현장 소방안전관리자 강습교육 수료증 3. 건설현장 소방안전관리대상물의 공사 계약서 사본	수수료 없음
담당자 확인사항	소방시설공사 착공신고일 확인(관할 소방서)
샇
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]