■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식]
화재예방안전진단 결과 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대상물	명칭		대표자
주소		전화번호
등급	[ ]특급	[ ]1급	[ ]2급	[ ]3급	안전관리자
대상규모	지하층	지상층	연면적(㎡)	바닥면적(㎡)	동수
진단기관 및 인력	진단기관		대표자
지정번호	제 호( . . .)	전화번호
진단인력	인력구분	성명	자격종류	자격번호	비고
화재예방안전진단 결과	전회 진단결과	금회 진단결과
기간	결과	기간	결과
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제41조제4항 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 위와 같이 화재예방안전진단 결과 보고서를 제출합니다.
년 월 일
한국소방안전원 또는 진단기관의 장	(서명 또는 인)
소방본부장ㆍ소방서장ㆍ관계인 귀하
제출서류	1. 화재예방안전진단 결과 세부 보고서 2. 화재예방안전진단기관 지정서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]