■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2021. 7. 13.>
위험물	제조소[ ] 저장소[ ] 취급소[ ]	품명, 수량 또는 지정수량배수의 변경신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	1일
허가번호		허가일자
설치자	성명
주소 (전화번호 : )
설치장소
제조소등의 구분
설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 / 제 호
위험물의 유별ㆍ품명 (지정수량) 및 최대수량	변경전	지정수량의 배수	변경전 배
변경후	변경후 배
변경예정연월일	년 월 일
「위험물안전관리법」 제6조제2항에 따라 위험물의 (품명, 수량, 지정수량의 배수)를 변경하고자 신고합니다.
년 월 일
신청인	주소 (전화번호 )
성명	(서명 또는 인)
고성소방서장	귀하
첨부서류	제조소등의 완공검사합격확인증	수수료 없음
유의사항
위험물의 품명ㆍ수량 또는 지정수량배수의 변경으로 제조소등의 위치ㆍ구조 또는 설비의 변경을 초래하는 경우(「위험물안전관리법 시행규칙」 별표 1의2에 해당하는 경우에 한한다)에는 변경허가를 받아야 합니다. 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로는 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신고				▶	접수
				▼
						검토
						(필요시 현장조사)
				▼
	반려처분 또는 보완요구	◀		(부적합시)		기안ㆍ결재
				▼
	교부	◀				완공검사합격확인증 정정