「서식 1」

현장지휘관 자격인증 평가관 인력풀 신청서

사 진

(외부 평가관용)

신 청 인	(한글) 홍 길 동 (한자) 洪 吉 東	생년월일	19XX. XX. XX.
근 무 처	○○대학교 방재전문대학원	직 위 자격․학위	※ 직책 or 직급을 상세히 기록 (강사등급 판단 근거)
주소(자택)	강원도 ○○시 ○○면 (도로명 주소로 기재)	전화번호	직 장 : 자 택 : 팩 스 : 휴대폰 :
E-mail	@
주요학력	○ 대학교 등 교육수료사항 기재 □ 작성 방법 - 학력은 고등학교 이상 모두 기록 - 석․박사 학력은 수료와 졸업 여부, 졸업논문 주제를 명확히 기록 예) ┌2000. 9월 ○○대학교 대학원 ○○ 박사(석사) 졸업 └논문 주제 : ○○사고의 재난대응체계 개선방안에 관한 연구 - 국외대학 석․박사 학력은 한국어로 번역하여 국내 학력과 동일하게 명기
주요경력	○ 강의경력 등 기재
저 서	○ 저서 및 논문발간 실적이 있는 경우 기재
계좌번호	XXX-XX-XXXXXX(은행명, 예금주)
본인은 ‘25년 강원특별자치도소방학교 현장지휘관 자격인증 평가관 모집에 대한 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하며, 평가관으로 지정해 줄 것을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 홍 길 동 (인) 강원특별자치도소방학교장 귀하

「서식 2」

현장지휘관 자격인증제 평가관 인력풀 신청서

(소방공무원용)

□ 인적사항

사진		소 속	계 급	성 명
		00소방서 00과(센터□대)	000	000
		생년월일	최초임용일	현직급 임용일
		0000. 00. 00. (만 세)	0000. 00. 00.	0000. 00. 00.

학력	기 간	학 교 명	전공학과	학위
	0000. 00. ~ 0000. 00.	00고등학교

주요경력	기 간	근무내용(직위)
	0000. 00. ~ 0000. 00.(0년 00월)	00소방서 00과 00팀장(업무담당)

자 격 증	자격증명	취득일		희망분야	교수단	교과목기입 (예)소방시설/기계분야
		0000. 00. 00.
					교관단	(예) 화재진압□구조□ 구급□차량분야
					그외분야	(예) 전산□통신 등
	자격증은 강의희망 교과목과 관련 있는 분야의 자격증만 명기

강원특별자치도소방학교장 귀하