■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]
건설현장 소방안전관리자 선임신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 즉시
건설 공사 현황	상호		용도
소재지
공사기간	소방시설공사 착공신고일
건축물 사용승일 예정일
공사구분	[ ] 신축	[ ] 증축	[ ] 개축	[ ] 재축
[ ] 이전	[ ] 용도변경	[ ] 대수선	[ ] 기타
공사규모	[ ] 연면적 15,000㎡ 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 지하 2개층 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 지상 11층 이상
[ ] 연면적 5,000㎡ 이상인 것으로서 냉동창고, 냉장창고 또는 냉동ㆍ냉장창고
공사 시공자 (신고인)	회사명		시공분야
주소
대표자	생년월일(법인등록번호)	전화번호
건설현장 소방안전관리자 (선임자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)	전화번호, 이메일
선임일자	자격등급 및 자격번호	강습교육 수료일
. . .
주소
선임증 발급	[ ]발급	[ ]미발급
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 건설현장 소방안전관리자를 선임했기에 이를 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
소방본부장 또는 소방서장 귀하
제출서류	1. 소방안전관리자 자격증 2. 건설현장 소방안전관리자 강습교육 수료증 3. 건설현장 소방안전관리대상물의 공사 계약서 사본	수수료 없음
담당자 확인사항	소방시설공사 착공신고일 확인(관할 소방서)
샇
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]