1365 국가 자원봉사 포털 등록 신청서

성    명

주민등록번호

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주    소

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※전화번호로  봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함   □ 동의  □ 동의안함

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휴 대 폰

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이 메 일

※이메일로    봉사활동 정보, 신청결과통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함              □ 동의   □ 동의안함

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직    업

특    기

가입봉사단체

개인정보 수집 및 이용 동의 확인	본인은 ‘자원봉사자 등록 신청서’에 기재한 주민등록번호 및 개인 신상정보를 봉사활동처1) 연결, 자원봉사 인센티브, 봉사활동 실적관리 등을 위한 국가 자원봉사 관리 시스템(1365자원봉사 통합포털시스템) 및 이 시스템의 연계기관2)에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않으며, 미동의시 등록되지 않습니다.
자원봉사 보험 가입을 위한 정보 제공 동의	본인은 자원봉사 활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체 ․ 재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 자원봉사 보험가입에 필요한 개인정보를 보험사3)에 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 동의에 따른 개인정보 제공은 자원봉사 보험가입 목적으로만 활용되며, 미동의시 보험가입이 되지 않습니다. ※ 만 18세 미만의 봉사자는 1365자원봉사포털을 통해서만 회원가입 및 보호자(법정 대리인) 동의를 받습니다.
	본인은 개인적으로 손실의료보장 보험에 가입하였습니다. □ 가입 □ 미가입 ※ 손실의료보장보험 가입자는 금융감독원 보험감독업무시행세칙에 의해 중복 가입해도 이중 보상을 받을 수 없음. 다만, 사망, 후유장애 등 기타 보상내용에 대해서는 혜택을 받을 수 있음

상기 본인은 인터넷을 사용하지 않아 국가 자원봉사 포털(관리 시스템) 등록 대행을

귀 기관에 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (서명)

원주시자원봉사센터 귀중

1)1365 자원봉사 통합포털시스템(www.1365.go.kr)에 등록되어 있는 수요처

2)행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도·시군구 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 포함

3)시도, 시군구 자원봉사센터에서 선정하는 보험사