붙임 4		별지 목록

연번	별지내용	비고
1	제25회 대한민국안전대상 신청서(우수기업상)	별지 1
2	제25회 대한민국안전대상 신청서(우수관리상)	별지 2
3	기업 소개서	별지 3
4	제25회 대한민국안전대상 신청서(공로상 개인)	별지 4
5	제25회 대한민국안전대상 신청서(공로상 단체)	별지 5
6	단체 소개서	별지 6
7	제25회 대한민국안전대상 신청서(공로상 우수제품)	별지 7
8	기업소개서	별지 8
9	제품 설명서	별지 9
10	공적조서(공로상 개인)	별지 10
11	공적조서(공로상 단체)	별지 11
12	제25회 대한민국안전대상 동의서	별지 12
13	제25회 대한민국안전대상 신청서(공모전)	별지 13
14	제25회 대한민국안전대상 서약서	별지 14

<별지 제1호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
우수기업상 (□ 서비스 □ 공공서비스 □ 에너지 □ 제조 □ 운수·창고·통신)
업체명								대표자
사업자등록번호								담당자/직위
연락처(휴대폰)								E-mail
주소	신청사업장
	본 사
업태/종목								건축물	부지면적			㎡
									연면적			㎡
근로자수 (신청일 현재)			총원(명)		남
									층별동수
					여
안전경영 관련사항
지정 및 인증부문				지정 및 인증기관					지정 및 인증일
산업재해 및 화재발생 현황
사고사망만인율 (‘23.1.1.~‘25.12.31.)				화재발생 (‘23.1.1.~‘26.4.30.)						산업재해 공표 여부 (‘23.1.1.~‘25.12.31.)
기업		동종동규모		건						여 / 부
붙임서류(USB 등 제출)
1. 신청서 1부 3. 공간안전관리보고서 1부 5. 산업재해율 확인서 1부							2. 기업소개서 1부 4. 동의서 1부 6. 사업자등록증 1부
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」 공모에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 업체명 : 대표자 : (직인) 소방청장 귀하

<별지 제2호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
우수관리상 ( □ 화재예방안전진단 □ 특‧1‧2·3급 소방안전관리)
업체명		대표자
사업자등록번호		소방안전관리자/직위
연락처(휴대폰)		E-mail
주소	신청사업장
본 사
업태/종목		건축물	등급	□특급 □1급 □2급 □3급
부지면적	㎡
근로자수 (신청일 현재)	총원(명)	남
연면적	㎡
	여
층별동수
□ 소방안전관리	최근 소방점검 일자	최근 실무(강습)교육 일자	최근 소방훈련 일자
00년 00월 00일	00년 00월 00일	00년 00월 00일
□ 화재예방안전진단	최근 진단 일시	진단등급(점수)	보수·보완·권고 등 조치 이행 여부
00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일		O / X
산업재해 및 화재발생 현황
사고사망만인율 (‘23.1.1.~‘25.12.31.)	화재발생 (‘23.1.1.~‘26.4.30.)	산업재해 공표 여부 (‘23.1.1.~‘25.12.31.)
기업	동종동규모	건	여 / 부
제출서류 ( 소방안전관리 분야는 5, 6번 서류제외 )
1. 신청서 1부 3. 동의서 1부 5. 화재예방안전진단 결과 세부보고서 1부 7. 소방계획서(2025년도, 2026년도) 각1부	2. 기업소개서 1부 4. 사고사망만인율 확인서 1부 6. 보수·보강 및 권고사항 조치 결과서 1부 8. 사업자등록증 1부
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」 공모에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 업체명 : 대표자 : (직인) 소방청장 귀하

<별지 제3호 서식>

기업 소개서

우수기업상(□ 서비스  □ 공공서비스  □ 에너지  □ 제조  □ 운수·창고·통신)

신청업체의 현황을 알 수 있는 홍보 성격의 자료를 A4용지 2매 내외로 1부

단, 기업 홍보 팜플렛·책자 등이 있는 경우 이를 소개서로 갈음하여 제출 가능

<별지 제4호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
공로상(개인)
신청자	성명			생년월일
	소속/직위			연 락 처 (휴대폰)
	주소
담당자	직위			연 락 처 (휴대폰)
	E-mail
안전관련 공적사항
대내외 수상경력
붙임서류(USB 등 제출)
1. 신청서 1부 3. 동의서 1부			2. 개인 공적조서 1부 4. 증빙자료 1부(필요시)
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」 공모에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 업체명 : 신청자 : (서명) 소방청장 귀하

<별지 제5호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
공로상(단체)
단체명					사업자등록번호
대표자 성명
담당자/직위					연락처(휴대폰)
E-mail
주소	신청기관
	본 부
업 태						주요업무
구성원 수 (신청일 현재)			남자			명	여자		명
안전관련 공적사항
붙임서류(USB 등 제출)
1. 신청서 1부 3. 공적조서(단체) 1부 5. 동의서 1부				2. 단체 소개서 1부 4. 등록증 등
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 단체명 : 대표자 : (직인) 소방청장 귀하

<별지 제6호 서식>

단체 소개서

공로상(단체)

<별지 제7호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
공로상(우수제품)
업체명				사업자등록번호
대표자 성명
주 소
업 태				주요업무
담당자/직위				연락처(휴대폰)
E-mail
근로자수 (신청일 현재)		남자		명	여자		명
제 품 정 보
제품명
제품번호
제품특성
제품 유형	1. 중소기업경쟁제품 ( ) 2. 일반제품 ( )
붙임서류(USB 등 제출)
1. 신청서 1부 3. 제품설명서 1부 5. 실물 1점			2. 기업소개서 1부 4. 동의서 1부 6. 성능인증서, 형식승인서, 특허증, 실용신안등록증 1부(해당기업)
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」 공모에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 업체명 : 대표자 : (직인) 소방청장 귀하

<별지 제8호 서식>

기업소개서

공로상(우수제품)

<별지 제9호 서식>

제품 설명서

공로상(우수제품)

<별지 제10호 서식>

공  적  조  서

(1면)

(1)성 명											(한 자)
(2)생년월일											(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별											(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소	도로명 주소로 기재
(7)직 업										(8)소 속		법정 명칭
(9)직 급						(10)직 위						(11)대외직명			기관별 대외직명 또는 직급을 표시(상장에 표시할 내용)
(12)근무기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월									(13)공적분야		대한민국안전대상
(14)공적요지(50자 내외)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 육하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 50자 이내로 작성할 것
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일
			신청인 :											(인)

(2면)

주 요 학 력 및 경 력
(15) 년 월 일	(16) 이 력	(17) 년 월 일	(18) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(19) 년 월 일	(20) 내 용	(21) 년 월 일	(23) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(23) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 소속, 직위, 직급은 수상자로 선정 시 상장에 표기되므로 공식명칭으로 정확히 작성할 것 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

공적 요약서(개인)

소속		직급		성명

<별지 제11호 서식>

공  적  조  서

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리		③ 사업자등록번호 (고유번호)			10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재
⑤ 연락처(휴대폰)	(연락 가능한 담당자)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격	기재하지 말 것			⑧ 공적기간		○년 ○월로 기재 예) 23년 5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 육하원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2026년 월 일
	단체명 :
	대표자 :				(직인)

(2면)

⑩ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
20.05.06 ~ 20.11.13	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑪ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑫ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

공적 요약서(단체)

단체명 :

<별지 제12호 서식>

제25회 대한민국안전대상 동의서

□ 인적사항

○ 성명(기관·단체) :

○ 소속 :

□ 동의내용

○ 위 개인(기관·단체)은「제25회 대한민국안전대상」추천됨에 아래의 사항에 동의합니다.

1. 기관(단체)에서의 공적사실의 확인

2. 대장관리 등을 위해 기관(단체)정보를 수집·보유

3. 추천제한 사유 확인을 위해 개인(기관·단체)정보 이용

4. 성명, 연락처, 전자 우편주소, 소속, 주소, 공적내용 등 제출

○ 시상관련 민원이 야기되거나 추천 제한 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년  월   일

성명(대표) :             (인 또는 서명)

소방청장 귀하

<별지 제13호 서식>

제25회 대한민국안전대상 신청서
안전문화 콘텐츠(□숏폼 □카드뉴스 □학술논문)
참가형태		개인( ) 팀( )		팀명
신청인 (대표자, 주저자)	성 명			소 속
	휴대폰			E-mail
	생년월일			성 별
	주 소
팀 참가	구 성	성 명	소 속		생년월일	성 별
	팀원1 (2저자)
	팀원2 (교신저자)
출품작 정보
○ 제 목 :
○ 제작(연구)의도 및 특이사항(학술 논문의 경우 국문개요) :
대내외 수상경력
붙임서류
1. 신청서 1부 2. 서약서 1부 3. 출품작품 1부
위와 같이 「2026년 제25회 대한민국안전대상」공모에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 성명 : (직인 또는 서명) 소방청장 귀하

<별지 제14호 서식>

제25회 대한민국안전대상 서약서

본인은 소방청이 주최하는 「제25회 대한민국안전대상」 ‘숏폼 및 카드뉴스, 학술논문 공모전’에 출품한 작품에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 참가자 본인은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있으며, 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인함.

○ 타 공모전에서 시상 또는 수상 경력이 없는 작품임을 확인함.

○ 출품작과 관련된 저작권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁에 따른 모든 민·형사상의 법적 책임은 응모자 본인에게 있음.

○ 수상작은 수상자의 동의 없이 유튜브, 홈페이지 등에 게시할 수 있으며, 필요시 주최·주관기관에서 재가공 및 공적인 용도 등으로 활용할 수 있음.

○ 심사 및 수상 전·후에 명예훼손, 불법 정보, 모방, 표절 또는 수상관 관련된 민원 발생 등의 경우 수상 취소, 시상금 환수될  경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년  월   일

성명 :                (서명)

소방청장 귀하