■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제39호의2서식] <개정 2017. 12. 29.>
특정ㆍ준특정옥외탱크저장소 구조안전점검 실시기간 연장신청서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자		처리기간	5일
승인번호	승인일자
설치자	성명
주소 (전화번호 : )
설치장소		탱크번호
설치허가 연월일 및 허가번호	년 월 일 / 제 호
설치에 따른 완공검사 또는 최근의 정기점검을 실시한 연월일	년 월 일
점검희망 연월일	년 월 일
비고
「위험물안전관리법 시행규칙」 제65조제1항의 단서에 따라 구조안전점검의 실시기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소 (전화번호 )
성명	(서명 또는 인)
소방서장 귀하
첨부서류	구조안전점검실시기간 연장을 필요로 하는 사유를 기재한 서류	수수료 없음
공지사항
제출된 예방규정의 내용을 변경하고자 하는 경우에는 변경안을 제출하여야 합니다.
작성방법
법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						소방서장(위험물담당부서)
		신고					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				승인여부 결정